Safra Kesesi Hastalıkları ve Laparoskopik Kolesistektomi (Safra Kesesi Ameliyatı)



 

Anatomi

Safra kesesi karaciğerin altında yer alan, armut şeklinde, yaklaşık 7-10 cm uzunluğunda ve 30-50 cc haciminde olan bir organdır. Karaciğerin ürettiği safranın bir kısmını depolar ve yemek sonrası sindirimi hızlandırmak amacıyla ince barsağın ilk kısmı olan duodenuma boşaltır. Safra kesesi ve safra kesesi kanalı, karaciğerin içinden gelerek duodenuma açılan ana safra kanalına bağlanarak içeriklerini boşaltırlar. Ana safra kanalı ise pankreas kanalı ile birleşerek ortak ağız halinde barsağa açılır. Bunların tamamına “Safra Kanalı Sistemi” adı verilmektedir.

Safra Nedir?

Safra karaciğer tarafından üretilen zeytin yağı kıvamında, sarı-yeşil renkte berrak bir sıvıdır. Safra bileşiminde ana unsur olan suyun yanı sıra, lipid (yağ), safra tuzları (yağı eriten doğal deterjanlar, aynı zamanda yağda eriyen vitaminlerin barsaklardan emilişini sağlamaktadırlar), kolesterol ve bilirubin (safra ve dışkıya koyu rengini veren pigment) bulunur. Sağlıklı bir insanın karaciğeri günde 500-1000 cc safra üretir. Safra kesesi ise bu safranın üçte birini depolayabilir. Geri kalan safra devamlı olarak ana safra kanalı boyunca safra kesesine hiç uğramadan barsağa akar.

Açlık halinde safra kesesi safra içeriğini boşaltmaz. Yemek sonrasında gıdalar mideden ince barsağa geçtiğinde safra kesesi içeriğini bir anda ve tamamen ince barsağa boşaltır. İnce barsağa geçen safra, içinde bulunan safra asitleri sayesinde gıdalarla alınan yağların erimesine neden olur. Eriyen yağlar vücuda emilir iken, safra tuzlarının bir kısmı ile birlikte hayati öneme sahip vitaminlerin de emilmesini sağlar.


Safra Taşı Nedir?

Safra taşları safra kesesi içinde oluşan sert cisimciklerdir. Genellikle safra içinde bulunan çeşitli bileşenlere bağlı olarak oluşurlar. Safra taşlarının % 80 kadarı kolesterol taşlarıdır. Bu taşlar sarı-beyaz renktedirler. Yumuşak ve kolay parçalanabilir yapıdadırlar. Safra içindeki kolesterolün kristalleşmesine bağlı olarak oluşurlar. Kalan % 20 ise pigment taşlarıdır. Bu taşlar koyu renkli ve oldukça sert yapıdadırlar. Safra içinde bulunan bilirubin, kalsiyum ve safra tuzlarından oluşurlar. Pigment taşları için risk faktörleri arasında siroz, safra yolu infeksiyonu ve orak hücreli anemi sayılabilir.
Safra taşları milimetrik düzeyden tüm keseyi kaplayacak büyüklüğe kadar çok farklı boyutlarda olabilir.

Safra Taşı Nasıl Oluşur?

Safra taşlarının neden ve nasıl oluştuğunu tam olarak bilmiyoruz. Ancak çok çeşitli durumlarda safra taşı oluşumunun arttığını biliyoruz. Öngörülen en önemli neden, safra içinde kolesterolün safra tuzlarına oranla daha fazla bulunmasıdır. Başka bir hipotez ise safra kesesinin ne kadar sık ve ne kadar etkin olarak boşaldığı ile ilgilidir. Safra kesesi fonksiyonunda olan yetersizlik, kese içinde göllenmeye neden olduğundan taş oluşumuna neden olabilmektedir. Diabet hastaları, safra kesesi hareketleri ve fonksiyonunun azalması nedeniyle, safra kesesi taşlarına daha sık maruz kalırlar.

Safra Kesesi Taşı için Kimler Risk Taşır?



Safra Taşı Belirtileri Nelerdir?

Safra taşları hiç belirti vermeyebilir ve rastlantısal olarak saptanır. Yapılan çeşitli otopsi çalışmalarında, asemptomatik safra kesesi taşı oranı % 11 ile % 36 arasında değişmektedir. İnsanların bir çoğu asemptomatik safra kesesi taşları ile ömür boyu yaşarlar. Ancak bir kısım hasta da, tam olarak bilemediğimiz bir nedenle, semptomatik hale geçer. Tedavi genellikle bu semptomatik olan kısıma önerilir.

Safra taşlarının neden olduğu belirtiler çok çeşitli olabilir. Hastalar genellikle hazımsızlık, şişkinlik, karın üst bölgesinde hafif ağrıdan şikayet ederler. Bu belirtilerin daha çok safra kesesinin iyi çalışmamasından kaynaklandığı düşünülebilir. Bazı durumlarda safra kesesindeki taşlar safra kanalına düşebilir. Bu durumda ana safra yolu tıkanıklığına bağlı çok ağır pankreas ve safra yolu infeksiyonları ile sarılık oluşabilir.

Hastalar bu atakları çok hafif yada ağır geçirebilirler. Tekrarlayan ataklar sonucunda safra kesesi aşırı iltihaba bağlı olarak çevre dokulara ve ana safra kanalına yapışabilir. Safra kesesi doğrudan ana safra kanalına doğrudan açılabilir. Bu tabloya fistül adı verilir. Bu durumlarda cerrahi tedavi kaçınılmaz ve çok yüksek riskli olabilir.

Safra Kesesi Taşı Tanısı Nasıl Konulur?

Safra kesesi taşları genellikle başka nedenlerle yapılan batın görüntülemelerinde saptanır. Safra kesesi taşları, batın USG, Bilgisayarlı Tomografi, Direk Batın filmlerinde görüntülenebilir. Batın USG safra kesesi ve safra yollarının görüntülemesinde en sık kullanılan tetkiktir. Ses dalgaları ile görüntü edilir. Bu nedenle hastaya hiçbir yan etkisi yoktur. Safra yolları ve taşlarına hassasiyeti yüksektir. Tanı koydurucu değeri yüksektir. Safra yolları ve safra kesesi USG tetkiki ile safra kesesindeki taşların durumu, kese duvarında iltihaplı kalınlaşmanın varlığı, safra yollarına düşmüş taşların varlığı ve safra yollarında tıkanıklığa bağlı genişlemenin varlığı saptanabilir. Tedavi ve takip için sıklıkla tekrarlanabilir, kolay uygulanır ve ucuzdur.

Safra Kesesi Taşları Tedavisi Nedir?

Safra kesesi taşlarının tek tedavisi cerrahidir. Semptomatik safra kesesi olan hastaların safra keseleri ameliyat ile çıkartılır.

Safra Kesesi Taşları Ameliyatsız Kırılarak Düşürülemez mi?

Vücutta esas olarak iki organda taş oluşur; safra kesesi ve böbrek. Bu iki organda meydana gelen taşların tedavi yaklaşımları birbirine tam olarak zıttır.

Böbrek taşlarında hastalar en çok şiddetli ağrıdan yakınır ve rahatsız olurlar. Böbrek taşları eğer semptomsuz iken saptanmış ve böbrek dokusu içinde oynamaz durumda ise hiç dokunulmayabilir. Ancak ürologlar büyük çoğunluğunda ya ultrasonik olarak yada başka yollarla bu taşları kırarak ufaltmaya çalışırlar. Böylece hasta parçalanmış taşlarını idrar yoluyla sorunsuz olarak atabilir.

Safra kesesindeki taşların ise ufalanarak safra yoluna düşmesi, ana safra yolunun pankreas kanalıyla beraber ince barsağa açılan son kısmında tıkanıklığa neden olabilir. Bu durumda ağır pankreatit ve sarılığa bağlı safra yolu iltihabı (kolanjit) gelişebilir. Bu tablo ağır olabileceği gibi ölümcül de olabilir.
Safra kesesi taşları semptomsuz ise mutlak ameliyat önerilmez. Ancak hastaya ameliyat olunmadığında oluşabilecek bu riskler tüm açıklığı ile anlatılmalıdır.

Laparoskopik (Kapalı) Kolesistektomi Ameliyatı nasıl yapılır?

Safra kesesi ameliyatının en yaygın uygulanan yöntemi laparoskopik (kapalı) kolesistektomidir. Hastanın karnında 3 – 4 adet 0,5 cm kesi yapılarak kamera ve aletler karın içine ilerletilir. Ameliyat tamamen bu deliklerden gerçekleştirilir. Ameliyat sonrasında yemek yenmesine izin verilir. Hastalar genellikle işlemin ertesi günü evine gönderilir.

Ameliyat komplikasyonları nelerdir?

Safra kesesi ameliyatının komplikasyonları genellikle çok sayıda ataklar geçirmiş, safra yolu iltihapları geçirmiş hastalarda görülür. Bunlar başlıca,


olarak sayılabilir.


Bu durum genellikle enflamasyonla seyreden iltihaplı safra kesesi ameliyatlarından sonra görülür. Bu hastaların safra kesesi kanalları aşırı ödemli olabilir. Bu kalınlaşmış kanallara konulan kapatıcı klipsler, ödem geriledikten sonra düşebilir. Ağzı açılan safra kesesi kanalından batına safra kaçar. Bu hastalara tanı konulduğunda, radyolojik olarak o bölgeye bir kateter konularak akan safranın dışarı alınması çoğu zaman tedavi için yeterli olabilir. Gerektiğinde ERCP (Endoskopik Retrograd Kolangio-Pankreatografi) ile stent koyulabilir.


Bu durum ameliyatta fark edilebilir yada ameliyattan sonra bulgu verebilir. Ayrıca iki farklı şekilde olabilir: Ana safra kanalı (Koledok) klipsler ile tam olarak kapatılmış olabilir, ya da kısmen veya tamamen kesilmiş olabilir. Tedavi şekli, yaralanmanın tipi ve ortaya çıkma zamanına göre farklılık gösterir. Safra yolu yaralanmaları ileri merkezlerde tedavi gerektirebilecek durumlardır.


Ameliyat esnasında kesenin karaciğere yapışıklıkları nedeniyle olur. Ameliyat içinde önlemleri alınarak durdurulur.


İleri derce atak geçirmiş safra keseleri, çevrede bulunan duodenum ve kolona yapışıklık gösterebilir. Ameliyat esnasında bu yapışıklıkların ayrılması gerekir. Bu işleme bağlı olarak barsak yaralanmaları olabilir. Bunlar ameliyatta fark edilebilir ya da daha sonra ortaya çıkabilir. Tedavileri başka ameliyatları gerektirebilir.

Açık Kolesistektomi nedir?

Laparoskopik cerrahi gelişiminden önce bu ameliyat karın duvarından yapılan kesi ile gerçeleştirilmekteydi. Bugün içinde halen güncelliğini korumaktadır. Çünkü bazı zor ve iltihaplı vakalarda cerrah kapalı başladığı ameliyata açık olarak devam etme kararını verebilir.

Kapalı başlanan ameliyatı açık olarak tamamlamak komplikasyon değildir.

Açık ameliyat yapılan hastalar hastanede daha uzun süre yatmak durumunda kalırlar. İyileşme süreleri daha uzun ve yara problemlerine daha fazla adaydırlar. Özellikle yara yeri fıtıkları bu hastalarda daha fazla görülür.

 

 

 

Op. Dr. Tuğrul Demirel

 

Genel Cerrahi ve Obezite Cerrahisi Uzmanı

 

www.obezitem.com