Mide Fıtığı ve Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH)



 

 

Reflü Nedir?


Reflü, asidik mide içeriğinin kontrolsüz olarak yemek borusuna kaçmasıdır. Normal şartlarda sadece gıdaların ağızdan mideye iletilmesi işlevine sahip olan yemek borusu, kendini asidik içeriğe karşı koruyacak mekanizmalardan yoksundur. Sindirim işleminin en önemli safhalarını gerçekleştiren mide, girişinde yer alan bir anatomik düzenek sayesinde asidik içeriğinin yemek borusuna kaçmasını engeller. Çeşitli nedenlerle bu fonksiyonel yapı yetersiz hale geldiğinde, asidik mide içeriği yemek borusuna kaçarak reflü yakınmalarına neden olur.

Reflü (GÖRH) Belirtileri Nelerdir?

Reflü, hiçbir anatomik bozukluğu olmayan sağlıklı insanlarda da ağır yemeklerden sonra bazen fizyolojik olarak görülebilir. Bu durumlar geçicidir ve tedavi gerektirmez. Tedavi gerektiren reflü şikayetlerine Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH) adını veriyoruz. Bu hastalar, hastalığın durumuna göre çok değişik yelpazede ve ağırlıkta şikayetlerle başvurabilirler:

  1. Göğüsde yanma hissi,
  2. Ağzına acı sular gelme,
  3. Gece öksürükleri,
  4. Özellikle gece olan nefes darlıkları,
  5. Bulantı ve kusma,
  6. Yemeklerden sonra olan karın ağrısı ve nefes darlığı
  7. Toklukta ortaya çıkan çarpıntı,
  8. Astım,
  9. Diş ve diş eti hastalıkları,
  10. Kronik farenjit atakları,
  11. Ses kısıklığı.

 

GÖRH (Reflü) Nedenleri Nelerdir?GÖRH başlıca üç mekanizma ile olur:

  1. Alt özofagus sfinkter basıncının düşük olması,
  2. Karın içi basıncının kronik arttığı durumlar,
  3. Mide fıtığı.

GÖRH (Reflü) Tanısı Nasıl Konulur?

Reflü şikayetleri ile gelen hastada en önemli nokta, hastadan doğru bilgi alınmasıdır. Hastanın şikayetlerinin detaylı olarak sorgulanması, ek hastalıklarının ve daha önceden kullandığı ilaçların değerlendirilmesi gereklidir. Bir çok reflü şikayeti basit önlemler ve yaşam şeklinin değiştirilmesi ile kontrol altına alınabilir. Reflü şikayeti ile gelen hastaya yapılacak tetkikler hastaya ve hastanın şikayetlerine göre seçici olarak planlanır. Reflünün tipini ve şideetini saptamak, altta yatan nedenleri saptamak için çeşitli test ve incelemeler planlanır. Bunların en başında gelen tetkik endoskopik incelemedir. Gerekli olduğunda yemek borusunun çeşitli seviyelerindeki asit düzeyini ölçmek için pHmetri, yemek borusu hareket düzeni ve kapasitesini değerlendirmek için ise manometri yapılabilir.

GÖRH (Reflü) ve Endoskopi

GÖRH (Reflü) nedeniyle gelen hastalara endoskopik inceleme yapılır. Bu işlem hasta yarı uyutularak (sedasyon) yapılır. Ucunda kamera olan bükülebilir bir boru ile yemek borusundan geçilir ve mideye girilerek ince barsağa kadar incelenir. Endoskopik yöntem ile yemek borusunun tamamı izlenir. Buralarda mevcut olan yaralar tespit edilir. Ayrıca yemek borusunun mideye bağlandığı bölgede yer alan kasların normal yapıda olup olmadıkları kontrol edilir. Eğer var ise mide fıtığının tipi ve büyüklüğü kesin bir şekilde belirlenir. Eşlik eden gastrit bulguları saptanır.

GÖRH (Reflü) ve Barrett MetaplazisiYemek borusunun alt ucundaki hücrelerin kronik reflüye bağlı olarak değişmesi ile ortaya çıkan durumdur. GÖRH olan hastaların yaklaşık %10-15 kadarında görülür. Yemek borusunun yassı hücrelerinin değişerek mideye ait kolumnar tip hücrelere dönmesi, Barrett metaplazisi adını alır. Bütün Barrett saptanan hastalar yemek borusu kanseri için risk taşımazlar. Barrett metaplazisi gösterilen hastaların, histolojik olarak intestinal tip epitel odakları taşıyanlarda kanserleşme görülür. İntestinal metaplazi odakları bulunan Barrett metaplazili hastalarda yemek borusu alt uç kanseri gelişme riski 40 kat artmaktadır. Barrett metaplazisi saptanan hastaların büyük kısmı semptomatiktir. Her ne kadar bir kısım hasta asemptomatik seyreder denilse de, dteaylı anamnez bu hastalarda da kanıksanmış bulguların varlığını ortaya koymaktadır.Barrett olan hastalar, genelde GÖRH için ileri evrede ki hastalardır. Bu hastalarda ciddi reflü ve asit tahrişine ek olarak, alt özofagus sfinkter basıncında azalma, motilite yetersizliği ya da kaybı, hatta artmış duodenogastrik reflüye bağlı alkalen reflü de görülmektedir.

GÖRH Tedavisinde Koruyucu Önlemler Nelerdir?


GÖRH (Reflü) ve Medikal Tedavi

GÖRH saptanan hastalarda yukarıda belirtilen önlemler ile düzelme sağlanamaz ise, bunlara ilave olarak medikal tedavi başlanır. Bu hastalarda genellikle bu tedavi ile yakınmalarda belirgin azalma elde edilir. Medikal tedavinin devamı için bir üst sınır yoktur. Hasta yakınmaları tekrarladığı sürece tedaviyi sürdürebilir. Ancak unutulmamalıdır ki bu tedavi süresi uzadıkça, ilaçlara tolerans gelişimi olacaktır. Bu durumda ki hastalar cerrahi tedavi açısından değerlendirilir.

GÖRH (Reflü) ve Mide Fıtığı ?



Yemek borusunun mideye bağlandığı bölgede yer alan bir anatomik düzenek, mide asidinin yemek borusuna kaçmasına engel olur. Halk arasında mide kapağı olarak da adlandırılan bu yapı, bir çok elemandan oluşan bir sistemdir. Diyafragmaya ait kas gruplarından oluşan bu yapı, fonksiyonel olarak tek yönlü kapak görevi görür. Böylece mide gıda ile dolduğunda, sindirim için kuvvetle kasıldığı halde, gıdalar ve asitli mide sıvısı yemek borusuna kaçmaz.

Endoskopik incelemede bu yapı, midenin girişinde, endoskopu tam olarak saran bir çıkıntı olarak izlenir. Bu yapıda meydana gelen herhangi bir bozulma, mide asidinin hafif ya da belirgin şekilde yemek borusuna kaçmasına sebep olur. Endoskopist, işlem esnasında bu bölgeyi iyi bir şekilde değerlendirerek evrelendirir. Bu bozulma durumlarına hiatal yetersizlik adını veriyoruz. Hiatal yetersizlik her durumda mide fıtığı ile beraber bulunmayabilir. Daha yüksek dereceli (Hill Grade lll-lV) yetersizliklere genellikle Kayma Tipi (Tip l–Sliding Herni) fıtıklar eşlik eder.

Mide fıtıkları tek başlarına inatçı reflü nedeni olabilirler. Unutulmamalıdır ki anatomik bir bozukluğa bağlı olan reflü şikayetleri sadece medikal tedavi ile geçici olarak baskılanabilir. Bu durumlarda asıl ve kalıcı tedavi cerrahidir.

Mide Fıtığı Tipleri Nelerdir?

Mide Fıtıkları 3 şekilde olur:


Tip lll Mide fıtığında ek olarak kalın barsak da fıtıklaşabilir. Bu durum bazen Tip lV olarak da adlandırılır.
 

Mide Fıtığı Ne Şikayetler Oluşturur?

Kombine tip büyük mide fıtıklarında yutma güçlüğü ve yemeklerden sonra dolgunluk hissi çok belirgindir. Ayrıca Sliding tip mide fıtıklarında olan göğüsde yanma ve ağıza acı su gelmesi gibi reflüye ait belirtilerde görülür. Yutma güçlüğü, yemek borusunun yanına doğru fıtıklaşan mide bölümünün, yemek borusu alt ucuna baskı yapması nedeniyle ortaya çıkar. Başka bir sebep ise, mide ile beraber yukarı kayan bileşkenin burkularak daralmasıdır.

Tip l (Sliding) mide fıtıklarında görülen reflü belirtileri, fıtık ilerleyip Tip ll yada Tip lll olduğunda kaybolabilir. Bunun nedeni, çoğunlukla, yemek borusu ile mide bileşkesinin açısının değişmesi ya da bileşkenin burkularak reflüye engel olmasıdır. Ancak bu hastalar gittikçe daha fazla yutma güçlüğünden şikayet eder hale gelirler.

Büyük kombine mide fıtıkları olan hastaların üçte birinde anemi görülür. Bu hastalarda ki anemi, fıtıklaşan mide mukozasının kısmen nekrozu sonucu olan kanamalara bağlıdır. Bu hastaların fıtıkları cerrahi olarak onarıldığında, tamama yakınında anemi düzelir.

Mide fıtığı olan hastaların büyük çoğunluğunda ya hiç şikayet yoktur ya da çok hafif şikayetler vardır. Bu hastalarda tanı başka nedenlerle yapılan tanısal işlemler ile konulur. Ancak yemek borusu-mide bileşkesi çok dinamik bir anatomik bölgede yer alır. Erken evre fıtıkların büyük çoğunluğu ilerleme eğilimi taşır.

İlerlemiş mide fıtıklarında cerrahi tedavi yapılmasının en önemli nedeni, fıtıklaşmış midenin ani olarak boğulmasıdır. Bu durumlarda yapılan acil operasyonların hayati tehlikesi, normal şartlar altında yapılan ameliyata göre çok daha yüksek olmaktadır.

Mide Fıtığı Tanısı Nasıl Konulur?

Mide fıtığı tanısı basit bir ilaçlı (baryum) pasaj filmi ile rahatlıkla konulabilir. Diyafragma üzerine çıkarak göğüs boşluğuna giren mide bölümü, ilaç ile dolduğunda çok net olarak fark edilir. Ayrıca baryumlu pasaj grafilerinde bileşkenin yeri de bir çok kez net olarak belirlenebilir. Böylece tip sınıflamasıda yapılabilir.Büyük fıtığı olan hastalarda cerrah, ameliyat öncesi endoskopi ve Bilgisayarlı Tomografi ile ek değerlendirme yapacaktır. Çünkü her ne kadar baryumlu grafide de yemek borusu boyu görülse de, endoskopik olarak değerlendirmek önemlidir. Ayrıca baryumlu grafi diyafragmadaki açıklık oranını göstermediğinden, kontrastlı tomografi ile diyafragma defekti hakkında fikir elde edilebilinir.

Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu Ameliyatı nasıl yapılır?


Reflü ve mide fıtığı nedeniyle şikayetleri olan hasta, laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu için ideal adaydır. Bu ameliyat sonrasında şikayetlerin düzelme oranı % 90 üzerindedir.

Hastanın karnında 5 adet küçük kesi yapılır. Bu kesilerden girilen aletler ile ameliyat tamamen kapalı olarak tamamlanır. Obez olmayan ve tip l fıtığı olan hastalarda bu ameliyat yaklaşık 40-60 dakika kadar bir sürede tamamlanır. İlerlemiş mide fıtıklarında ameliyat süresi daha uzun olamaktadır.

Laparoskopik yöntemden açık yönteme dönme oranı %1’in altındadır. Bu oranda büyük ve kombine tip mide fıtıklarında artabilmektedir.

Ameliyat komplikasyonları nelerdir?

Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu ameliyatının komplikasyonları genellikle ilerlemiş mide fıtığı nedeniyle ameliyat edilen hastalarda görülür. Bu komplikasyonlar:


Bunların tamamı ameliyat esnasında fark edilebilir ve gerekli onarımlar laparoskopik olarak yapılabilir.
Ancak büyük fıtıkların acil ameliyatlarında, mide duvarında beslenme bozukluğu ve açılmalar olabileceğinden, bu ameliyatların riskleri çok daha yüksektir.


Kaynaklar:

 

- Hiatus hernia, Peter J. Kahrilas, M.D. and John E. Pandolfino, M.D.GI Motility online (2006) doi:10.1038/gimo48 Published 16 May 2006 

 

- Hiatus hernia - Wikipedia, the free encyclopedia (http://en.wikipedia.org/wiki/Hiatus_hernia)

 

- Heartburn (GERD) Definition & Overview - EmpowHER.com 

(http://www.empowher.com/condition/heartburn-gerd/definition)
 

-  GERD - Robert Sewell, MD, FACS
(http://www.robertsewellmd.com/gerd/myheartburnisgone.aspx)

 

 

Op. Dr. Tuğrul Demirel

 

Genel Cerrahi ve Obezite Cerrahisi Uzmanı

 

www.obezitem.com